Chi può prescrivere cannabis terapeutica ai minori, in quali situazioni cliniche legate all’insonnia può essere presa in considerazione, quali preparazioni/dosaggi sono utilizzati e quali evidenze scientifiche esistono a riguardo
L’insonnia in età pediatrica, dai bambini piccoli agli adolescenti, è un disturbo abbastanza comune che può derivare da cause diverse (ansia, condizioni neurologiche, dolore cronico, ecc.).
Nei casi più gravi, l’insonnia o i disturbi del sonno in generale possono avere un forte impatto sul benessere del bambino e della sua famiglia. In alcuni casi refrattari ai trattamenti convenzionali, la cannabis medica può rappresentare un’opzione valida, essendo ormai ben note la sua proprietà sedativa.
Vediamo chi può prescrivere cannabis terapeutica ai minori, in quali situazioni cliniche legate all’insonnia può essere presa in considerazione, quali preparazioni/dosaggi sono utilizzati e quali evidenze scientifiche esistono a riguardo.
Prescrizione di cannabis medica in età pediatrica: la normativa italiana
In Italia la cannabis terapeutica è legale e può essere prescritta sotto forma di preparazioni galeniche magistrali. La normativa prevede che qualsiasi medico (quindi anche pediatra) regolarmente iscritto all’Ordine può prescrivere preparati a base di cannabis, purché vi sia una condizione patologica supportata da letteratura scientifica. La prescrizione, anche in ambito pediatrico, avviene su ricetta medica non ripetibile, da rinnovare volta per volta e in conformità alla specifica normativa della propria Regione di appartenenza.
Il Decreto Ministeriale 9/11/2015 non pone un limite di età esplicito o assoluto per l’uso medico della cannabis (sconsiglia l’uso negli “adolescenti”, senza però fare distinguo tra varietà anche prive di THC), quindi in teoria anche un paziente minorenne può assumerla se il medico lo ritiene opportuno e se i genitori (o tutori) sono d’accordo. Nella pratica, tuttavia, data la scarsità di evidenze e i potenziali rischi, la prescrizione ai bambini avviene solo in casi particolari e sotto stretta supervisione medica, spesso da parte di neuropsichiatri infantili, neurologi pediatri o pediatri esperti in terapie palliative.
Va inoltre sottolineato che nei pazienti pediatrici l’utilizzo di cannabis è in genere limitato al solo CBD, poiché il THC potrebbe influire negativamente sullo sviluppo neuronale (agendo sul sistema nervoso centrale in crescita).
Quindi, in quali casi un medico potrebbe valutare la cannabis per un disturbo del sonno nel bambino? In generale, si tratta di situazioni severe e refrattarie alle terapie di prima scelta, dove i potenziali benefici attesi superano quelli che potrebbero essere i rischi.
Alcuni scenari clinici riportati in letteratura comprendono:
- insonnia associata a condizioni neuropsichiatriche gravi: ad esempio bambini con disturbo dello spettro autistico (ASD) che presentano insonnia cronica. Fino all’80% dei soggetti con autismo ha disturbi del sonno significativi, spesso difficili da gestire.
- Sindromi genetiche dello sviluppo (es. sindrome di Dravet, sindrome di Lennox-Gastaut, altre encefalopatie epilettiche) possono comportare insonnia grave in bambini già trattati con più farmaci. L’olio di CBD potrebbe rappresentare una valida alternativa ed è stato talvolta utilizzato con il duplice scopo di controllare le crisi epilettiche e favorire il sonno.
- Sindrome di Sanfilippo, malattia genetica rara che colpisce i bambini e causa danni irreparabili al cervello. Frequentemente i bambini affetti dalla sindrome di Sanfilippo soffrono di disturbi del sonno. Un problema rilevante che spesso non è risponde alle classiche terapie sia naturali che di sintesi. In questo contesto la cannabis medica può rappresentare una valida alternativa terapeutica da valutare.
- Disturbi del sonno in condizioni palliative o dolore cronico: bambini affetti da malattie oncologiche, neurologiche o genetiche in fase avanzata spesso soffrono di insonnia a causa di dolore, sintomi gastrointestinali, stress emotivo, ecc. In ambito di cure palliative pediatriche, la cannabis medica è stata impiegata soprattutto per controllare dolore e convulsioni, ma indirettamente può migliorare il sonno alleviando questi sintomi. Un piccolo studio osservazionale italiano su 6 pazienti pediatrici in cure palliative ha riportato benefici significativi: riduzione del dolore e della frequenza delle crisi epilettiche durante trattamento con estratto di cannabis sativa, con solo effetti avversi lievi e transitori (es. sonnolenza, euforia o agitazione temporanea) e nessuna interruzione della terapia.
Preparazioni e dosaggi impiegati nei bambini
Quali sono i preparati a base di cannabis medica effettivamente utilizzati in pediatria? Come anticipato, nella maggior parte dei casi si preferiscono formulazioni ricche di CBD (cannabidiolo) e povere di THC, per minimizzare effetti psicoattivi. Il CBD nei bambini viene somministrato come olio di CBD ossia gocce di olio vegetale (MCT o oliva) in cui è disciolto
- il CBD puro, ossia il CBD da solo o insieme ad altri componenti della cannabis ma senza THC;
- il CBD assieme ad altri componenti della cannabis compreso il THC (in piccola parte), come nel caso di oli derivati dall’infiorescenza “Bedrolite”.
In Italia le farmacie possono allestire oli a varie concentrazioni a partire da infiorescenze di cannabis medica o da polvere di CBD. L’olio utilizzato è spesso un olio alimentare (es. olio d’oliva) in cui viene disciolta la resina decarbossilata della cannabis o effettuata un’estrazione come oleolita (infusione diretta del fiore nell’olio).
La somministrazione orale tramite olio permette un dosaggio preciso in gocce o millilitri, pertanto, in ambito pediatrico è sicuramente la via più utilizzata e consigliata. In alcuni casi, soprattutto per adolescenti, possono essere utilizzate capsule a uso orale con estratto di cannabis (preparate dal farmacista) che contengono una dose stabilita, facilitando l’aderenza terapeutica.
Per quanto riguarda il dosaggio, non esistono linee guida standard che definisco un dosaggio della cannabis medica nell’insonnia pediatrica, anche se da qualche anno la letteratura scientifica ha indicato la dose massima giornaliera nel range di 2.5 - 20 mg/Kg di CBD.
In generale, come sempre accade quando si parla di cannabis medica, i medici adottano il principio Start low, go slow: si inizia con dosi molto basse per poi aumentare in modo graduale, tenendo monitorati gli effetti.
Evidenze cliniche sull'efficacia, sicurezza ed effetti avversi
Cosa dicono gli studi scientifici sull’uso di cannabis medica per il sonno nei bambini e ragazzi? Bisogna ammettere che le evidenze sono limitate e di qualità eterogenea. Gran parte dei dati deriva da casi clinici, serie osservative o come esito secondario di studi su altre patologie (es. studi sull’autismo o sull’epilessia che hanno valutato anche il sonno).
Le prove più promettenti provengono da alcune ricerche su bambini con disturbi del neurosviluppo. In uno studio retrospettivo su 33 pazienti pediatrici con autismo (età media ~8 anni), trattati con olio di cannabis ad alto contenuto di CBD, i genitori hanno riportato miglioramenti in diversi sintomi, in particolare un miglioramento dei disturbi del sonno nel 71% dei casi
Un altro studio osservazionale su 188 bambini con ASD trattati con cannabis medica in Israele ha riscontrato che dopo 6 mesi di terapia il sono migliorato nel 71.4% dei soggetti (dato simile) e peggiorato solo nel 5%
Sul versante della sicurezza, i dati disponibili – seppur limitati – sono rassicuranti soprattutto per il cannabidiolo. Studi sull’epilessia farmacoresistente in bambini (che usano dosi elevate di CBD) mostrano che i suoi effetti indesiderati più comuni sono: sonnolenza (spesso dose-dipendente), riduzione dell’appetito, diarrea e alterazioni transitorie degli enzimi epatici.
Al contrario, il THC presenta maggiori criticità: oltre al rischio di effetti acuti (sedazione marcata, tachicardia, ipotensione ortostatica, euforia/disforia, alterazioni sensoriali), vi è la preoccupazione per possibili effetti sul neurosviluppo a lungo termine (soprattutto se usato durante periodi chiave della crescita cerebrale)
Per questo motivo, come già sottolineato, il THC viene impiegato con estrema cautela e preferibilmente evitato nei bambini pre-adolescenti. Nei pochi adolescenti trattati, non sono state segnalate complicazioni serie nei case report noti, ma il follow-up è breve.
In generale, i pediatri sottolineano la necessità di monitorare attentamente il paziente in trattamento cannabinoide: definire obiettivi chiari (es. riduzione dei risvegli notturni), aggiustare il dosaggio gradualmente e sospendere se non vi sono benefici entro un certo tempo o se emergono effetti negativi importanti.
